توصیه های کاربردی کلیدی

- علائمی که خطر بدخیمی را افزایش می‌دهند عبارتند از اندازه تومور 5 سانتی‌متر یا بزرگ‌تر، محل روی یا زیر فاسیا، توده‌های چسبیده به ساختارهای اطراف و رشد سریع. C

- برای تشخیص آبسه می توان از سونوگرافی بعنوان اقدامی مهم موثر استفاده کرد. A

- تصویربرداری اولیه با رادیوگرافی را قبل از تصویربرداری پیشرفته تر برای ارزیابی درگیری استخوانی و کلسیفیکاسیون داخل تومور در استئوژنیک یا سینویوسارکوم در نظر بگیرید. C

- هنگامی که یک توده نگران کننده یافت می شود، رادیوگرافی اولیه و سپس MRI سریع با کنتراست توصیه می شود تا منتظر توصیه رادیولوژیست و ارجاع به یک متخصص ارتوپدی انکولوژیست باشید. B

سطح شواهد

• A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
• B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
• C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

منبع

توصیه های کلیدی برای طبابت بالینی

- جراحی متابولیک باید در مشاوره گزینه های درمان چاقی برای بیماران واجد شرایط (BMI 40 کیلوگرم در متر مربع یا BMI 35 کیلوگرم در متر مربع و یک یا چند بیماری مرتبط با چاقی) گنجانده شود. C

- پس از جراحی متابولیک، بیماران باید از مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی خودداری کنند و مکمل های ویتامین روزانه را به طور نامحدود مصرف کنند. C

- پس از جراحی متابولیک، مطالعات آزمایشگاهی باید هر سه ماه یک بار برای اولین سال پس از جراحی و سپس سالانه انجام شود. C

- باید به بیماران توصیه کرد که حاملگی را برای حداقل 12 تا 24 ماه پس از جراحی متابولیک به تاخیر بیندازند. C

- جراحی متابولیک یک گزینه درمانی موثر برای دیابت نوع 2 است. A

- درمان اولیه برای سندرم دامپینگ شامل خوردن وعده های غذایی کوچک و مکرر است. اجتناب از مصرف مایعات همراه با وعده های غذایی؛ و اجتناب از قندهای سریع جذب شونده. C

- بای پس معده Roux-en-Y بهتر از گاسترکتومی اسلیو برای بیماران مبتلا به ریفلاکس معده به مری است. A

سطح شواهد

• A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
• B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
• C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

منبع

تشخیص:

1- تعریف پانکراتیت حاد بر پایه وجود دو معیار از سه معیار زیر داده میشود: معیار بالینی (درد قسمت بالایی شکم)، معیار آزمایشگاهی (آمیلاز یا لیپاز سرم بیش از سه برابر حد نرمال)، و/یا معیار تصویربرداری (CT، MRI، و یا سونوگرافی). (GRADE 1B, strong agreement)

درمان:

1- برای حمایت حاد مایع درمانی اولیه در پانکراتیت حاد، رینگرلاکتات توصیه میشود. (GRADE 1B, strong agreement)

2- باید مایع درمانی وریدی (با رویکرد رسیدن به هدف) با میزان 5-10 ml/kg/h  آغاز شود تا اینکه اهداف احیایی مورد نظر  محقق شود. رویکرد ترجبحی برای ارزیابی پاسخ به مایع درمانی باید بر اساس یکی و یا بیشتر از معیارهای زیر باشد:

1- اهداف بالینی غیر تهاجی ضربان قلب کمتر از 120، میانگین فشارخون شریانی 65-85 و برونده ادراری بیش از 0.5-1 ml/kg/h

2- اهداف بالینی تهاجمی شامل تغییرات برونده قلبی و تعیین حجم خون داخل قفسه سینه،

3- اهداف بیومدیکال شامل هماتوکریت 35-44 درصد. (GRADE 2B, weak agreement)

3- آنتی بیوتیک وریدی پیشگیرانه برای پیشگیری از عوارض پانکراتیت حاد توصیه نمیشود. (GRADE 1B, strong agreement)

4- پروبیوتیک پیشگیرانه برای پیشگیری از عوارض عفونی پانکراتیت حاد توصیه نمیشود. (GRADE 1B, strong agreement)

5- در موارد پرانکراتیت خفیف (بدون رخداد نارسائی ارگانها)، با شروع روند کم شدن درد و کاهش مارکرهای التهابی، تغذیه دهانی انجام شود. (GRADE 2B, strong recommendation)

منبع:

Besselink M, van Santvoort H, Freeman M, Gardner T, Mayerle J, Vege SS, et al. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4, suppl 2):E1-E15.

درمان حمله انسفالوپاتی کبدی آشکار

توصیه می شود که درمان انسفالوپاتی به صورت رویکرد چهار جانبه اقدام شود  (GRADE II-2, A, 1):

1- شروع اقدامات مراقبتهای حیاتی برای بیمارانی که اختلال هوشیاری دارند.

2- علل دیگر اختلال وضعیت ذهنی (تشخیصهای افتراقی اختلال هوشیاری) باید مد نظر قرار گیرند و درمان شوند

3- یافتن عوامل برانگیزاننده حمله و اصلاح آنها

عوامل برانگیزاننده انسفالوپاتی کبدی (مانند عفونتها و سپسیس) را بیابید و درمان کنید (GRADE II-2, A, 1).

4- شروع درمان امپایریک انسفالوپاتی کبدی

4-1- لاکتولوز اولین گزینه درمان حملات انسفالوپاتی کبدی آشکار  است (GRADE II-1, B,1).

4-2- ریفاکسیمین درمان موثری است که به لاکتولوز اضافه می شود تا از عود انسفالوپاتی کبدی آشکار پیشگیری کند (GRADE I, A, 1).

4-3- آمینواسیدهای با زنخیره های شاخه ای (branched chain amino acids BCAA) را میتوان به عنوان درمان جایگزین و یا عامل اضافه شونده، در بیمارانی که به درمانهای معمول جواب نمی دهند بکار برد (GRADE I, B, 2).

4-4- داروی LOLA وریدی  (L-ornithine L-aspartate) را میتوان به عنوان درمان جایگزین و یا عامل اضافه شونده، در بیمارانی که به درمانهای معمول جواب نمی دهند بکار برد (GRADE I, B,2).

4-5- نئومایسین یک گزینه جایگزین برای درمان انسفالوپاتی کبدی آشکار است (GRADE II-1, B, 2).

4-6- مترونیدازول یک گزینه جایگزین برای درمان انسفالوپاتی کبدی آشکار است (GRADE II-3, B, 2).

کلیات:

انسفالوپاتی کبدی یک اختلال عملکرد مغز است که به علت عدم کفایت کبد و/یا شانت پروتوسیستمیک ایجاد می شود و با طیف وسیعی از ناهنجاریهای نورولوژیک و روانی و از نظر شدت با دامنه ای از تغییرات تحت بالینی تا کوما خود را نشان می دهد.

انسفالوپاتی کبدی بر اساس نوع بیماری زمینه ای، شدت تظاهرات، دوره زمانی، و عامل برانگیزاننده حمله باید دسته بندی شود. (grade III, A, 1)

تقسیم بندی بر اساس نوع بیماری زمینه ای: A- نارسائی حاد کبدی B- بایپس یا شنت پورتوسیستمیک C- سیروز

تقسیم بندی بر اساس شدت تظاهرات بالینی: سه دسته پنهان (خفیف و درجه یک) و آشکار (درجه 2، 3) و کوما (درجه 4)

تقسیم بندی بر اساس دوره زمانی بروز علائم: حمله ای، عودهای مکرر، ماندگار

تقسیم بندی بر اساس عامل برانگیزاننده حمله: بدون عامل مستعد کننده و یا خود به خود، برانگیخته شده بوسیله یک بیماری دیگر.

تشخیص:

تشخیص انسفالوپاتی کبدی از طریق رد سایر علل اختلال عملکرد مغز به دست می آید  (GRADE II-2, A, 1).

بیماران از نظر سایر اختلالاتی که کارکرد مغز را تحت تاثیر قرار می دهند و انسفالوپاتی کبدی را تقلید می کنند (تشخیصهای افتراقی اختلال هوشیاری) باید بررسی شوند (grade II-2, A, 1).

انسفالوپاتی آشکار (overt) بر اساس معیارهای بالینی تشخیص داده می شود و بر اساس معیارهای WHC  (west haven criteria) و GCS درجه بندی می شود.

موارد انسفالوپاتی  (minimal) و مخفی (covert) را می توان با استفاده از تستهای روانسنجی و نوروفیزیولوژیک متعدد تشخیص داد و درجه بندی کرد. این تستها باید توسط معاینه کنندگان مجرب انجام شوند (GRADE II-2, B, 1).

تستهای تشخیص انسفالوپاتی خفیف و پنهان را میتوان در بیمارانی انجام داد که از از این تستها سود می برند، مثلا میتوان برای کسانی که کیفیت زندگی آنها آسیب دیده و یا بر فعالیت شغلی آنها تاثیر دارد و یا در ایمنی عمومی آنها تاثیر گذار باشد (GRADE III, B, 2).

اندازه گیری سطح آمونیا خون به تنهایی، در تشخیص، مرحله بندی و درجه بندی انسفالوپاتی کبدی در بیماران مزمن کبدی، کمکی نمی کند. مقادیر طبیعی نیاز به ارزیابی مجدد دارد. (GRADE II-3, A, 1).

پیشگیری از حملات انسفالوپاتی کبدی

لاکتولوز برای پیشگیری از عود حملات انسفالوپاتی کبدی پس از حمله اولیه، توصیه میشود (GRADE II-1, A, 1).

توصیه میشود که پس از حمله دوم، برای پیشگیری از عود حملات، ریفاکسیمین به لاکتولوز اضافه شود (GRADE I, A, 1).

برای پیشگیری از انسفالوپاتی بدنبال گذاشتن شنت پورتوسیستمیک، درمان پیشگیرانه روتین (لاکتولوز یا ریفاکسیمین) توصیه نمیشود (GRADE III, B, 1).

در شرایط خاص که عوامل مستعد کننده به خوبی کنترل شده اند (همانند عفونتها یا خونریزی واریسی)، یا اینکه عملکرد کبدی یا وضعیت تغذیه ای بهبود یافت، درمان پیشگیرانه را می شود قطع کرد (GRADE III, C, 2).

درمان انسفالوپاتی کبدی مخفی و یا خفیف با توجه به شرایط مختلف افراد، به صورت روتین توصیه نمیشود (GRADE II,2, B, 1).

میزان انرژی دریافتی روزانه باید 35 تا 45  کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن ایده آل فرد باشد (GRADE I, A, 1).

میزان دریافتی پروتئین روزانه باید 1.2 تا 1.5 گرم بر کیلوگرم در روز باشد (GRADE I, A, 1).

وعده های کوچک غذا و مکملهای غذایی مایع باید در طول روز توزیع شود و یک غذای کوچک نیز در اواخر شب فراهم شود (GRADE I, A, 1).

مکمل BCAA میتواند باعث شود که به مقدار دریافت نیتروژن توصیه شده دست پیدا کنیم و در بیمارانی که تحمل پروتئین غذائی را ندارند باید این مکمل تداوم یابد (GRADE II-2, B, 2).

توصیه های عمومی برای درمان انسفالوپاتی آشکار تیپ C (ناشی از سیروز) دوره ای شامل موارد زیر است.

هر حمله انسفالوپاتی کبدی آشکار (چه خود به خودی و چه با علت خاص) باید به صورت فعال درمان شود (GRADE II-2, A, 1).

توصیه می شود که پس از هر حمله انسفالوپاتی آشکار، پیشگیری ثانویه انجام شود (GRADE I, A, 1).

منبع:

Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.

این توصیه ها برای شیرخورانی کاربرد دارد که سن 29 تا 60 روز دارند، تب 38 درجه و بیشتر دارند، منشا دقیق تب مشخص نیست و بیماری زمینه ای خاصی ندارند.

1. در بیماران دارای اضافه وزن و چاق، توصیه به کاهش وزن می شود تا علایم GERD بهتر شوند _{(strong recommendation,  moderate level of evidence).}
2. پیشنهاد می شود که 2-3 ساعت قبل از خواب، از غذا خوردن پرهیز شود _{(conditional recommendation, low level of evidence)}
3. پیشنهاد می شود که بیماران GERD از مصرف دخانیات و محصولات تنباکو پرهیز نمایند _{(conditional recommendation, low level  of evidence).}
4. برای کنترل علائم GERD پیشنهاد می شود که از مصرف غذاهایی که باعث شروع علایم می شوند پرهیز شود _{(conditional recommendation, low level of evidence).}

توضیح: (از جمله مواردی که بالقوه میتواند علایم را بدتر کنند عبارتند از قهوه، شکلات، نوشیدنیهای گازدار، غذاهای تند، غذاهای اسیدی مثل مرکبات و گوجه و غذاهای پرچرب و مصرف الکل)

5. برای بهبود علائم شبانه GERD پیشنهاد می شود که سر تخت بلند شود (قسمت سری تخت خواب بالا آورده شود) _{(conditional recommendation, low level of evidence)}.
6. در التیام ازوفاژیت اروزیو (EE) بین درمان با مهار کننده های پمپ پروتونی PPIs در مقایسه با آنتاگونیستهای گیرنده هیستامینی 2 (H2RA)، ما درمان با PPIs را توصیه می کنیم _{(strong recommendation, high level of evidence).}
7. برای تداوم التیام ناشی از ازوفاژیت اروزیو، PPIs بر H2RA ترجیح داده شده و توصیه می شود _{(strong recommendation, moderate level of evidence).}
8. مصرف PPI در 30 تا 60 دقیقه قبل از غذا نسبت به مصرف قبل از خواب جهت کنترل علایم توصیه میشود _{(strong recommendation, moderate level of evidence).}
9. در بیمارانی که علایمشان با درمان PPI از بین رفت و مبتلا به گاستریت اروزیو و یا مری بارت نیستند، برای قطع دارو و یا مصرف به صورت "تنها در صورت نیاز" (مصرف PPI تنها زمانی که علامت دار شدند) یک بار تلاش شود و وقتی بهبود یافتند، دارو قطع شود _{(conditional recommendation. Low level of evidence).}
10. در آن دسته از بیماران GERD که نیازمند درمان ادامه دار PPIs هستند، این دارو در پایینترین دوزی که علایم GERD را کنترل کند و التیام ازوفاژیت اروزیو را برقرار کند تجویز شود _{(conditional recommendation, low level of evidence).}
11. در موارد عدم پاسخ به PPIs ما توصیه به عدم اضافه کردن روتین درمان مدیکال دیگر داریم _{(conditional recommendation, moderate level of evidence).}
12. در بیماران ازوفاژیت درجه C و D (درجه بندی لوس آنجلس با توجه به اندوسکوپی) توصیه به تداوم نامحدود درمان PPI یا جراحی ضد رفلاکس است _{(strong recommendation, moderate level of evidence).}
13. در غیاب شواهد عینی GERD، ما باکلوفن را توصیه نمی کنیم _{(strong recommendation, moderate level of evidence).}
14. ما توصیه بر عدم استفاده از هر نوع عامل پروکینتیک (مانند متوکلوپرامید) برای GERD داریم مگر آنکه شواهد عینی گاستروپارزی وجود داشته باشد _{(strong recommendation, low level of evidence).}
15. ما سوکرالفات را برای GERD بجز در دوران بارداری توصیه نمی کنیم _{(strong recommendation, low level of evidence).}
16. برای کنترل علامت سوزش سردل در بیماران بیماری رفلاکس غیر اروزیو (NERD) پیشنهاد می کنیم که درمان PPI به صورت گاهگاهی یا در صورت نیاز انجام شود _{(conditional recommendation, low level of evidence)}

_منبع:

_{Katz, Philip O. MD, MACG¹; Dunbar, Kerry B. MD, PhD^2,3; Schnoll-Sussman, Felice H. MD, FACG¹; Greer, Katarina B. MD, MS, FACG⁴; Yadlapati, Rena MD, MSHS⁵; Spechler, Stuart Jon MD, FACG^6,7 ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, The American Journal of Gastroenterology: January 2022 - Volume 117 - Issue 1 - p 27-56 doi: 10.14309/ajg.0000000000001538}

1.  برای بیمارانی که علائم کلاسیک بیماری رفلاکس معده به مری (GERD) شامل سوزش سردل و برگشت غذا دارند و علائم هشدار دهنده ندارند، یک درمان آزمایشی تجربی هشت هفته ای به صورت مصرف یک بار در روز داروهای مهارکننده پمپ پروتون (PPIs) قبل از غذا انجام شود (strong recommendation, moderate level of evidence).
2.  در بیمارانی که علایم کلاسیک GERD به کارآزمایی تجربی 8 هفته ای PPIs پاسخ داد، تلاش برای قطع دارو انجام شود. (conditional recommendation, low level of evidence).
3. اندوسکوپی تشخیصی را در بیمارانی توصیه می شود که در آنها علائم کلاسیک GERD به درمان تجربی هشت هفته ای پاسخ نداده باشد و یا اینکه بعد از قطع PPI، بازگشت علائم ایجاد شود (strong recommendation, low level of evidence). به صورت ایده آل اندوسکوپی بعد از 2-4 هفته قطع PPIs انجام شود.
4. در بیمارانی که درد قفسه سینه بدون سوزش سر دل دارند و ارزیابی کافی برای رد کردن بیماری قلبی انجام شده است، آزمایش عینی برای تشخیص GERD (اندوسکوپی و/یا مونیتورینگ رفلاکس) توصیه میشود (conditional recommendation, low level of evidence).
5. بررسی بلع باریوم به تنهایی را به عنوان تست تشخیصی GERD توصیه نمی کنیم (conditional recommendation, low level of evidence).
6. در بیمارانی که دیسفاژی و یا سایر علایم هشدار (کاهش وزن و خونریزی گوارشی) دارند و همچنین در بیمارانی که عوامل خطر متعدد مری بارت دارند، اندوسکوپی به عنوان اولین تست برای ارزیابی انجام گیرد (strong recommendation, low level of evidence).
7. هنگامی که تشخیص GERD مطرح است اما شفاف نیست و اندوسکوپی نیز شواهد عینی از GERD نشان نمی دهد، توصیه می شود که برای مشخص شدن تشخیص، در زمان دوره بدون درمان، مونیتورینگ رفلاکس انجام شود (strong recommendation, low level of evidence).
8. در بیمارانی که شواهد اندوسکوپیک ازوفاژیت رفلاکس درجه C و D معیار لوس آنجلس دارند و یا در بیماران با قطعه بلند مری بارت توصیه به عدم انجام پایش رفلاکس خارج درمانی به عنوان تست تشخیصی است (strong recommendation, low level of evidence).

منبع:

Katz, Philip O. MD, MACG¹; Dunbar, Kerry B. MD, PhD^2,3; Schnoll-Sussman, Felice H. MD, FACG¹; Greer, Katarina B. MD, MS, FACG⁴; Yadlapati, Rena MD, MSHS⁵; Spechler, Stuart Jon MD, FACG^6,7 ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, The American Journal of Gastroenterology: January 2022 - Volume 117 - Issue 1 - p 27-56 doi: 10.14309/ajg.0000000000001538

این توصیه ها برای شیرخورانی کاربرد دارد که سن 29 تا 60 روز دارند، تب 38 درجه و بیشتر دارند، منشا دقیق تب مشخص نیست و بیماری زمینه ای خاصی ندارند.

این توصیه ها در شرایط زیر کاربرد دارد:

شیرخوار 22- 28 روزه

تب 38 درجه و بالاتر

حال عمومی خوب شیرخوار

بدون منشا شناخته شده تب

منبع:

Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, Dreyer BP, Kuppermann N, O’Leary ST, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics. 2021;148(2).

توصیه های زیر در بیماران زیر کاربرد دارد: شیرخوار 8 تا 21 روزه با تب 38 درجه و بالاتر با حال عمومی خوب و بدون منشا شناخته شده تب

منبع:

1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, Dreyer BP, Kuppermann N, O’Leary ST, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics. 2021;148(2).