شیوع افسردگی و استفاده از داروهای ضد افسردگی در طی سه دهه گذشته به طور پیوسته افزایش یافته است.

داروهای ضد افسردگی رایج ترین داروهایی هستند که برای بزرگسالان 20 تا 59 ساله تجویز می شوند.

داروهای ضد افسردگی نسل دوم (مانند مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین، تعدیل‌کننده‌های سروتونین، داروهای ضد افسردگی غیر معمول) خط اول درمان افسردگی هستند.

روان درمانی شامل رفتار درمانی شناختی و انواع دیگر درمان فردی و گروهی نیز یک درمان خط اول است.

ترکیب دارو و روان درمانی برای افسردگی شدید ترجیح داده می شود.

تاریخچه درمان، بیماری های همراه، هزینه ها و خطر عوارض جانبی باید هنگام انتخاب یک داروی ضد افسردگی در نظر گرفته شود.

اگرچه بسیاری از بیماران به طور نامحدود از داروهای ضد افسردگی استفاده می کنند، اما مطالعات کمی ایمنی و اثربخشی آن را بیش از دو سال بررسی کرده اند.

با قطع یک داروی ضد افسردگی در مقایسه با ادامه مصرف، خطر عود یا عود علائم افسردگی افزایش می یابد.

کاهش تدریجی دوز و همزمان ارائه درمان شناختی رفتاری می تواند این خطر را کاهش دهد.

شواهد با کیفیت بالا در مورد استفاده از داروهای ضد افسردگی در بارداری وجود ندارد.

افسردگی و استفاده از داروهای ضد افسردگی هر دو با زایمان زودرس مرتبط هستند.

توصیه های کلیدی در طبابت بالینی

• داروهای ضد افسردگی و روان درمانی برای درمان افسردگی باید در سطح خدمات تندرستی پایه ارائه شوند.
• داروهای ضد افسردگی نسل دوم، از جمله مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین، تعدیل‌کننده‌های سروتونین و داروهای ضد افسردگی غیر معمول، داروهای خط اول توصیه‌شده برای درمان افسردگی هستند. انتخاب دارو باید با تصمیم گیری مشترک پزشکان (و بیماران)، با در نظر گرفتن درمانهای قبلی و پاسخ به آنها، بیماری های همراه، هزینه ها و خطر عوارض جانبی انجام شود.
• هنگامی که داروهای ضد افسردگی قطع می شوند، خطر عود علائم افسردگی بیشتر از زمانی است که درمان ادامه می یابد.
• هنگام قطع داروهای ضد افسردگی، باید از درمان شناختی رفتاری برای کمک به جلوگیری از عود علائم افسردگی استفاده شود.
• بیماران در دوره بارداری و پس از زایمان باید از نظر افسردگی غربالگری شوند.
• در بیماران مسن باید از مصرف فلوکستین و پاروکستین اجتناب شود. جایگزین های توصیه شده عبارتند از دولوکستین، سرترالین و اس سیتالوپرام.

منبع

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

بیماری زخم پپتیک شایع است و از هر 12 نفر در ایالات متحده 1 نفر را مبتلا می کند.

تقریباً از هر 5 زخم پپتیک 1 مورد با عفونت هلیکوباکتر پیلوری مرتبط است و بقیه به دلیل استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDS) است.

ترکیب عفونت هلیکوباکتر پیلوری و استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDS) به طور هم افزایی خطر زخم های خونریزی دهنده را بیش از شش برابر افزایش می دهد.

راهکار آزمایش و درمان هلیکوباکتر پیلوری پایه اصلی درمان سرپایی است.

بیماران کمتر از 60 سال که سوء هاضمه بدون علائم هشدار دهنده دارند بایداز نظر هلیکوباکتر پیلوری آزمایش شوند و در صورت مثبت بودن، برای ریشه کن کردن عفونت درمان شوند. اگر منفی باشد، باید به صورت تجربی با مهارکننده پمپ پروتون (PPI) درمان شوند.

ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی برای بیماران 60 سال و بالاتر با علائم جدید و برای هر کسی که علائم هشدار دهنده دارد توصیه می شود.

آزمایش غیرتهاجمی برای هلیکوباکتر پیلوری با استفاده از آزمایش اوره تنفسی یا آزمایش آنتی ژن مدفوع ترجیح داده می شود.

به دلیل افزایش مقاومت به کلاریترومایسین، درمان چهارگانه با بیسموت یا درمان چهارگانه بدون بیسموت، درمان خط اول ترجیحی برای ریشه‌کنی هلیکوباکتر است.

برای کاهش خطر زخم های مرتبط با استفاده طولانی مدت از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDS)، پزشکان باید تجویز همزمان با PPI یا جایگزینی یک NSAID با تأثیر کمتر بر مخاط معده مانند سلکوکسیب را در نظر بگیرند.

ریشه کن کردن هلیکوباکتر پیلوری در مصرف کنندگان NSAID احتمال زخم معده را به نصف کاهش می دهد.

خطرات بالقوه استفاده طولانی مدت PPI شامل شکستگی، تداخل با داروهای ضد پلاکتی، بیماری مزمن کلیوی، عفونت کلستریدیوئید دیفیسیل، زوال عقل و کمبود ریزمغذی های منیزیم، کلسیم و ویتامین B12 است.

توصیه های کلیدی در طبابت بالینی

• بیماران 60 سال و بالاتر با علائم جدید سوء هاضمه و بزرگسالان در هر سنی با علائم هشدار دهنده باید تحت ازفاگوگاسترودئودنوسکوپی (آندوسکوپی فوقانی) قرار گیرند.
• در بیماران مبتلا به سوء هاضمه که کمتر از 60 سال سن دارند و علائم هشداردهنده ای ندارند، باید آزمایش غیرتهاجمی هلیکوباکتر پیلوری انجام شود و در صورت مثبت بودن درمان انجام شود.
• درمان چهارگانه با بیسموت (PPI، بیسموت، تتراسایکلین، و مترونیدازول یا تینیدازول) یا درمان چهارگانه بدون بیسموت (PPI، کلاریترومایسین، آموکسی سیلین، و مترونیدازول یا تینیدازول) بعنوان درمان خط اول عفونت هلیکوباکتر پیلوری توصیه می شود. این رژیم‌ها نرخ ریشه‌کنی مشابهی (تا 90%) دارند.
• برای بیمارانی که در معرض خطر بالای زخم معده ناشی از NSAID هستند و نمی توانند NSAID ها را متوقف کنند، باید از یک اقدام محافظتی گوارشی استفاده کرد: تجویز همزمان یک PPI یا جایگزینی یک مهارکننده سیکلواکسیژناز-2 به جای یک NSAID غیرانتخابی و افزودن PPI.
• بیمارانی که در معرض خطر بالای زخم معده ناشی از NSAID هستند و نمی توانند NSAID ها را متوقف کنند باید برای هلیکوباکتر پیلوری آزمایش شوند و در صورت مثبت بودن درمان انجام شود.
• از تست های سرمی (سرولوژی) برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری استفاده نکنید و به جای آن از تست آنتی ژن مدفوع یا اوره تنفسی استفاده کنید.

منبع

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

مراجعات بیماران با نقاط ماشه ای (trigger point)  که باعث ایجاد سندرم درد میوفاشیال می شوند در خدمات تندرستی پایه رایج هستند.

نقاط ماشه ای که در داخل عضله اسکلتی قرار دارند، گره هایی کشیده و نوار مانند هستند که سبب ایجاد درد و ناتوانی می شوند.

برخی شواهد از کارآزمایی‌های بالینی، ماساژ درمانی، فیزیوتراپی و طب دستی استئوپاتیک را به‌عنوان خط اول استراتژی‌های درمانی کمتر تهاجمی توصیه می‌کنند.

نقاط ماشه ای اغلب با تزریق (کورتون) درمان می شوند.

اگرچه کارآزمایی‌های تصادفی‌شده نتایج آماری قابل‌توجهی با تزریق نقطه ماشه‌ای پیدا کرده‌اند، نتیجه‌گیری‌ها به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان در مطالعه، مشکل در کور کردن، پتانسیل اثر دارونما و عدم پیگیری پس از درمان محدود شده است.

در درمان تزریقی نقطه ماشه ای هیچ عامل دارویی منفردی نسبت به دیگری برتری ندارد، و همچنین در هیچ یک از داروها برتری نسبت به دارونما اثبات نشده است.

بنابراین، تزریق نقطه ماشه ای باید برای بیمارانی که درد میوفاسیال آنها نسبت به سایر اقدامات مقاوم است، اختصاص داده شود و پزشکان خانواده باید ابتدا از استراتژی های درمانی کمتر تهاجمی استفاده کنند.

درمان نقطه ماشه ای تنها بخشی از یک رویکرد جامع، چندوجهی و مبتنی بر خدمات گروهی برای بیماران مبتلا به درد میوفاشیال است.

توصیه های کاربردی در طبابت بالینی

• ممکن است علت اصلی تسکین درد ناشی از تزریق نقطه ماشه ای اثر دارونما باشد.
• ماساژ و فیزیوتراپی باید به عنوان خط اول درمان های کم تهاجمی برای درد نقطه ماشه ای در نظر گرفته شود.
• استفاده روتین از تزریق نقطه ماشه ای برپایه کارآزمایی های بالینی توصیه نمی شود.

منبع

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایموولوژی بالینی

بیماری های پوستی در دوران بارداری به سه دسته تقسیم می شوند:

• ضایعات خوش خیم مرتبط با تغییرات هورمونی،
• ادامه بیماری های پوستی از قبل بارداری
• و اختلالات خاص بارداری.

تغییرات خوش خیم هورمونی پوست (به عنوان مثال، هایپرپیگمانتاسیون، استریا حاملگی، تغییرات مو و ناخن، تغییرات عروقی) در دوران بارداری شایع است و اغلب پس از زایمان بهبود می یابد یا برطرف می شود.

درمان های موضعی، از جمله ترتینوئین، هیدروکینون و کورتیکواستروئیدها می توانند در درمان ملاسما پس از زایمان مفید باشند.

شدت بیماری های پوستی که از قبل بارداری موجود بوده اند مانند آکنه ولگاریس، کندیلوماتا آکومیناتا، هرپس سیمپلکس، هیدرادنیت چرکی و پسوریازیس در دوران بارداری متفاوت است.

گزینه های درمانی برای بیماری های مزمن پوستی در دوران بارداری به دلیل نگرانی های ناشی از عارضه داروها اغلب با روش معمول متفاوت است به همین دلیل گفتگو با بیماران درباره خطرات و منافع بالقوه مهم است.

کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت کم تا متوسط معمولاً در دوران بارداری بی خطر در نظر گرفته می شوند، در حالی که استفاده گسترده از کورتیکواستروئیدهای با قدرت بالا ممکن است با وزن کم هنگام تولد همراه باشد.

بیماری های پوستی مخصوص بارداری عبارتند از ضایعات آتوپیک بارداری، ضایعات پلی مورفیک حاملگی، پمفیگوئید بارداری، کلستاز داخل کبدی بارداری و پسوریازیس پوسچولار بارداری.

مواردی که ممکن است منجر به پیامدهای نامطلوب جنین شود و نیاز به نظارت بر جنین قبل از تولد داشته باشد عبارتند از کلستاز داخل کبدی بارداری، پمفیگوئید بارداری و پسوریازیس پوسچولار بارداری.

توصیه های کلیدی برای طبابت بالینی

• موثرترین درمان ملاسما ترکیبی از ترتینوئین موضعی، هیدروکینون و یک کورتیکواستروئید است.
• در بیماران با سابقه هرپس سیمپلکس تناسلی، درمان ضد ویروسی باید در هفته 36 بارداری شروع شود.
• کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت کم تا متوسط با پیامدهای نامطلوب بارداری مرتبط نیستند.
• کلستاز داخل کبدی بارداری نشانه ای برای نیاز نظارت بر جنین در زمان تشخیص است، و باید زایمان در هفته های 36 تا 37 بارداری انجام شود.

منبع

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

اوتیت حاد خارجی یک بیماری التهابی است که مجرای گوش خارجی را درگیر می کند.

این بیماری معمولاً سریع شروع می شود و عموماً در اثر عفونت باکتریایی ایجاد می شود.

عفونت های باکتریایی اولیه سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوکوس اورئوس هستند.

اوتیت خارجی حاد با درد (اتالژی)، قرمزی و تورم کانال ظاهر می شود.

در کودکان و نوجوانان شایعتر است.

حساسیت در لمس بافت اطراف کانال گوش (پینا یا تراگوس) یافته کلاسیک است.

مسکن‌ها و آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پایه‌های اصلی درمان هستند.

داروهای موضعی شامل اسید استیک 2٪، آمینوگلیکوزیدها، پلی میکسین B و کینولون ها با و بدون کورتیکواستروئیدها هستند.

هیچ مدرکی مبنی بر برتری بالینی یک ترکیب دارویی نسبت به دیگری وجود ندارد و انتخاب درمان بر اساس عواملی مانند هزینه، سالم بودن پرده گوش و پایبندی بیمار به درمان می باشد.

آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تنها در صورتی اندیکاسیون دارند که شواهدی از سلولیت در خارج از مجرای گوش دیده شود یا بیماری های زمینه ای مانند نقص ایمنی، دیابت یا شرایطی که اجازه استفاده از درمان موضعی را نمی‌دهند، وجود داشته باشد.

مدت درمان موضعی معمولاً 7 تا 10 روز است.

کلیدهای پیشگیری شامل اجتناب از آسیب به کانال گوش و تماس آب با آن است.

نکات کلیدی در طبابت بالینی

• اوتیت حاد خارجی را باید از سایر علل احتمالی التهاب کانال گوش تشخیص داد.
• بیماران مبتلا به اوتیت خارجی باید از نظر درد ارزیابی شوند و با داروهای ضد درد درمان شوند.
• داروهای ضد میکروبی موضعی خط اول درمان برای اوتیت خارجی حاد بدون عارضه است.
• آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک فقط در صورتی باید استفاده شوند که عفونت به خارج از کانال گوش گسترش یافته باشد یا در بیمارانی که در معرض خطر بالای چنین عارضه ای هستند.

منبع

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

فیبرومیالژیا یک سندرم درد مزمن و متمرکز است که با اختلال در پردازش محرک های دردناک مشخص می شود.

فیبرومیالژیا بیشتر در زنان تشخیص داده می شود و در سراسر جهان رخ می دهد و حدود 2٪ از مردم را تحت تاثیر قرار می دهد.

بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا درد مزمن منتشر، خواب ضعیف، خستگی، اختلال عملکرد شناختی و اختلالات خلقی دارند.

شرایط همراه، مانند سندرم های جسمی عملکردی، مشکلات روانپزشکی، و بیماری های روماتولوژیک ممکن است وجود داشته باشد.

ابزار غربالگری سریع فیبرومیالژیا یک روش غربالگری مفید برای بیماران مبتلا به درد مزمن منتشر است.

تشخیص درست و ارائه آموزش می تواند به بیماران اطمینان دهد و آزمایش های غیر ضروری را کاهش دهد.

یک رویکرد چند رشته‌ای کارآمدترین روش درمانی است که شامل درمان‌های غیردارویی و داروها برای رسیدگی به علائم مشکل‌ساز می باشد.

آموزش بیمار، ورزش و رفتار درمانی شناختی می تواند درد و عملکرد را بهبود بخشد.

دولوکستین، میلناسیپران، پره گابالین و آمی تریپتیلین داروهای بالقوه موثری برای فیبرومیالژیا هستند.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و مواد افیونی فوایدی برای فیبرومیالژیا نشان نداده اند و محدودیت های قابل توجهی دارند.

توصیه های کلیدی برای طبابت بالینی

• تشخیص فیبرومیالژیا باید در بیماران مبتلا به درد منتشر، خستگی و اختلالات خواب که حداقل برای سه ماه وجود داشته باشد در نظر گرفته شود.
• به بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا باید یک رویکرد درمانی چند رشته‌ای ارائه شود که شامل آموزش، ورزش، و گزینه‌های غیردارویی و دارویی است.
• درمان شناختی رفتاری منجر به بهبود درد و ناتوانی در بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا در کوتاه مدت و میان مدت می شود.
• آمی تریپتیلین، سیکلوبنزاپرین، دولوکستین، میلناسیپران و پره گابالین برای درد فیبرومیالژیا موثر هستند.

منبع

مترجم
دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

توصیه های کاربردی کلیدی

- ارزیابی قبل از عمل برای همه کودکان و نوجوانانی توصیه می شود که جراحی الکتیو (انتخابی) با بیهوشی دارند. C

- مشاوره و قطع درمان باید به همه بیمارانی که از محصولات نیکوتینی استفاده می کنند، از جمله سیستم های الکترونیکی تحویل نیکوتین ارائه شود. C

- آزمایش‌های معمول آزمایشگاهی برای کودکان و نوجوانان سالمی که نیازمند اقدامات جراحی کم خطر هستند (یعنی حداقل خطر خونریزی و احتمال کم عوارض قلبی-ریوی و عصبی) توصیه نمی‌شود. C

- در صورت نیاز باید در دختران بالغ پیش از عمل جراحی تست بارداری انجام شود. C

- حضور والدین در هنگام القای بیهوشی را می توان به صورت فردی و موردی در نظر گرفت زیرا به طور کلی استرس و اضطراب والدین و کودک را کاهش نمی دهد. B

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

منبع

توصیه های کاربردی کلیدی

- برای ارزیابی شکستگی یا دررفتگی مشکوک انگشت، رادیوگرافی قدامی خلفی، جانبی و مایل باید انجام شود. C

- در صورت عدم نیاز برای ارجاع، شکستگی انگشت (با یا بدون بیرون زدگی) می تواند به طور موثر با بی حرکتی دقیق درمان شود. مفاصل بین انگشتی دیستال باید به مدت 8 هفته به صورت اکستنشن کامل تا اکستنشن خفیف آتل بندی شود. می توان از اسپلینت آلومینیومی، آتل ولار یا آتل پشته ای نرم استفاده کرد. B

- معاینه بیمار مشکوک به شکستگی بند انگشت میانی یا پروگزیمال باید شامل ارزیابی از نظر چرخش ناقص و ارجاع برای جراحی در صورت نیاز باشد. C

- پس از دررفتگی پشتی مفصل بین انگشتی پروگزیمال، حرکات اولیه محافظت شده (در عرض 1 هفته که به دلیل درد و تورم مجاز است) تشویق می شود. C

سطح شواهد

• A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
• B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
• C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی وایمونولوژی بالینی

منبع

توصیه های کاربردی کلیدی

- کشت های تشخیصی و آزمایش آنتی ژن باید فقط در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه شدید انجام شود. B

- درمان تجربی آنتی بیوتیکی برای پنومونی اکتسابی از جامعه در بزرگسالان در شرایط سرپایی بدون بیماری های زمینه ای (یا همراه) باید شامل آموکسی سیلین، داکسی سایکلین یا ماکرولید با دوز بالا باشد (اگر میزان مقاومت در منطقه به ماکرولید برای پنوموکوک کمتر از 25٪ باشد). B

- درمان تجربی آنتی بیوتیکی برای پنومونی اکتسابی از جامعه در بیماران سرپایی بزرگسالان با بیماری های زمینه ای (یا همراه) باید شامل آموکسی کلاو یا سفالوسپورین نسل سوم همراه با داکسی سایکلین یا ماکرولید، یا تک درمانی با فلوروکینولون تنفسی باشد. A

- درمان با کورتیکواستروئید به طور کلی برای پنومونی اکتسابی از جامعه توصیه نمی شود. B

- برای پیشگیری از پنومونی اکتسابی از جامعه، واکسن کونژوگه پنوموکوکی 20 ظرفیتی (پرونار 20) به تنهایی یا واکسن کونژوگه پنوموکوکی 15 ظرفیتی (Vaxneuvance) و به دنبال آن واکسن پلی ساکارید پنوموکوکی 23 ظرفیتی (پنوموواکس) یک سال بعد، باید در بزرگسالان بالای 65 سال یا افراد 19 تا 64 سال با بیماری های زمینه ای (همراه) یا نقص ایمنی تزریق شود. A

سطح شواهد

• A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
• B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
• C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی وایمونولوژی بالینی

منبع

توصیه های کاربردی کلیدی

- در بیمارانی که واجد شرایط درمان rtPA هستند، باید در اسرع وقت شروع شود و برای انجام کارهای تشخیصی بیشتر به تعویق نیفتد. C

(recombinant tissue plasminogen activator)

- همه بیمارانی که علائم سکته مغزی دارند باید برای تصویربرداری عصبی فوری با سیتی اسکن بدون کنتراست مغز فرستاده شوند. C

- بیماران واجد شرایط برای rtPA داخل وریدی باید تحت درمان قرار گیرند، حتی اگر ترومبکتومی مکانیکی هم در نظر گرفته شود. C

- در بیمارانی که پس از شش ساعت با علائم یا نشانه‌های خونریزی ساب آراکنوئید مراجعه می‌کنند، اگر نتایج سی تی اسکن یا MRI منفی یا مبهم باشد و بر اساس قانون خون‌ریزی ساب آراکنوئید اتاوا برای ارزیابی سردرد، شک به خونریزی ساب آراکنوئید زیاد باشد، باید پونکسیون کمری انجام شود. C

- بیمارانی که با علائم مخچه مراجعه می کنند باید با معاینه و تصویربرداری MRI ارزیابی شوند. تصویربرداری MRI اولیه منفی ممکن است نیاز به تکرار در سه تا هفت روز داشته باشد یا با معاینه بالینی پیگیری شود. C

- بیمارانی که در عرض 24 ساعت با نقایص شدید عصبی که احتمالاً ناشی از انسداد عروق بزرگ شریان‌های کاروتید داخلی یا شریان‌های میانی مغزی پروگزیمال است مراجعه می‌کنند، باید تصویربرداری عروق مغزی غیرتهاجمی برای ارزیابی واجد شرایط بودن برای ترومبکتومی مکانیکی انجام دهند. C

سطح شواهد

• A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
• B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
• C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

منبع