آخـریــن مطالب



ارزیابی های پیش از عمل جراحی در کودکان

ارزیابی های پیش از عمل جراحی در کودکان

توصیه های کاربردی کلیدی

- ارزیابی قبل از عمل برای همه کودکان و نوجوانانی توصیه می شود که جراحی الکتیو (انتخابی) با بیهوشی دارند. C

- مشاوره و قطع درمان باید به همه بیمارانی که از محصولات نیکوتینی استفاده می کنند، از جمله سیستم های الکترونیکی تحویل نیکوتین ارائه شود. C

- آزمایش‌های معمول آزمایشگاهی برای کودکان و نوجوانان سالمی که نیازمند اقدامات جراحی کم خطر هستند (یعنی حداقل خطر خونریزی و احتمال کم عوارض قلبی-ریوی و عصبی) توصیه نمی‌شود. C

- در صورت نیاز باید در دختران بالغ پیش از عمل جراحی تست بارداری انجام شود. C

- حضور والدین در هنگام القای بیهوشی را می توان به صورت فردی و موردی در نظر گرفت زیرا به طور کلی استرس و اضطراب والدین و کودک را کاهش نمی دهد. B

 

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

 

منبع

ادامه مطلب

شکستگی ها و دررفتگی های رایج انگشت

شکستگی ها و دررفتگی های رایج انگشت

توصیه های کاربردی کلیدی

- برای ارزیابی شکستگی یا دررفتگی مشکوک انگشت، رادیوگرافی قدامی خلفی، جانبی و مایل باید انجام شود. C

- در صورت عدم نیاز برای ارجاع، شکستگی انگشت (با یا بدون بیرون زدگی) می تواند به طور موثر با بی حرکتی دقیق درمان شود. مفاصل بین انگشتی دیستال باید به مدت 8 هفته به صورت اکستنشن کامل تا اکستنشن خفیف آتل بندی شود. می توان از اسپلینت آلومینیومی، آتل ولار یا آتل پشته ای نرم استفاده کرد. B

- معاینه بیمار مشکوک به شکستگی بند انگشت میانی یا پروگزیمال باید شامل ارزیابی از نظر چرخش ناقص و ارجاع برای جراحی در صورت نیاز باشد. C

- پس از دررفتگی پشتی مفصل بین انگشتی پروگزیمال، حرکات اولیه محافظت شده (در عرض 1 هفته که به دلیل درد و تورم مجاز است) تشویق می شود. C

 

سطح شواهد

  • A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
  • B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
  • C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

 

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی وایمونولوژی بالینی

 

منبع

ادامه مطلب

پنومونی اکتسابی از جامعه در بزرگسالان

پنومونی اکتسابی از جامعه در بزرگسالان

توصیه های کاربردی کلیدی

- کشت های تشخیصی و آزمایش آنتی ژن باید فقط در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه شدید انجام شود. B

- درمان تجربی آنتی بیوتیکی برای پنومونی اکتسابی از جامعه در بزرگسالان در شرایط سرپایی بدون بیماری های زمینه ای (یا همراه) باید شامل آموکسی سیلین، داکسی سایکلین یا ماکرولید با دوز بالا باشد (اگر میزان مقاومت در منطقه به ماکرولید برای پنوموکوک کمتر از 25٪ باشد). B

- درمان تجربی آنتی بیوتیکی برای پنومونی اکتسابی از جامعه در بیماران سرپایی بزرگسالان با بیماری های زمینه ای (یا همراه) باید شامل آموکسی کلاو یا سفالوسپورین نسل سوم همراه با داکسی سایکلین یا ماکرولید، یا تک درمانی با فلوروکینولون تنفسی باشد. A

- درمان با کورتیکواستروئید به طور کلی برای پنومونی اکتسابی از جامعه توصیه نمی شود. B

- برای پیشگیری از پنومونی اکتسابی از جامعه، واکسن کونژوگه پنوموکوکی 20 ظرفیتی (پرونار 20) به تنهایی یا واکسن کونژوگه پنوموکوکی 15 ظرفیتی (Vaxneuvance) و به دنبال آن واکسن پلی ساکارید پنوموکوکی 23 ظرفیتی (پنوموواکس) یک سال بعد، باید در بزرگسالان بالای 65 سال یا افراد 19 تا 64 سال با بیماری های زمینه ای (همراه) یا نقص ایمنی تزریق شود. A

 

سطح شواهد

  • A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
  • B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
  • C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

 

دکتر بابک قلعه باغی
فوق تخصص آلرژی وایمونولوژی بالینی

 

منبع

ادامه مطلب

تشخیص سکته مغزی حاد

تشخیص سکته مغزی حاد

توصیه های کاربردی کلیدی

- در بیمارانی که واجد شرایط درمان rtPA هستند، باید در اسرع وقت شروع شود و برای انجام کارهای تشخیصی بیشتر به تعویق نیفتد. C

(recombinant tissue plasminogen activator)

- همه بیمارانی که علائم سکته مغزی دارند باید برای تصویربرداری عصبی فوری با سیتی اسکن بدون کنتراست مغز فرستاده شوند. C

- بیماران واجد شرایط برای rtPA داخل وریدی باید تحت درمان قرار گیرند، حتی اگر ترومبکتومی مکانیکی هم در نظر گرفته شود. C

- در بیمارانی که پس از شش ساعت با علائم یا نشانه‌های خونریزی ساب آراکنوئید مراجعه می‌کنند، اگر نتایج سی تی اسکن یا MRI منفی یا مبهم باشد و بر اساس قانون خون‌ریزی ساب آراکنوئید اتاوا برای ارزیابی سردرد، شک به خونریزی ساب آراکنوئید زیاد باشد، باید پونکسیون کمری انجام شود. C

- بیمارانی که با علائم مخچه مراجعه می کنند باید با معاینه و تصویربرداری MRI ارزیابی شوند. تصویربرداری MRI اولیه منفی ممکن است نیاز به تکرار در سه تا هفت روز داشته باشد یا با معاینه بالینی پیگیری شود. C

- بیمارانی که در عرض 24 ساعت با نقایص شدید عصبی که احتمالاً ناشی از انسداد عروق بزرگ شریان‌های کاروتید داخلی یا شریان‌های میانی مغزی پروگزیمال است مراجعه می‌کنند، باید تصویربرداری عروق مغزی غیرتهاجمی برای ارزیابی واجد شرایط بودن برای ترومبکتومی مکانیکی انجام دهند. C

 

سطح شواهد

  • A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
  • B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
  • C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

منبع

ادامه مطلب

توده های بافت نرم: ارزیابی و درمان

توده های بافت نرم: ارزیابی و درمان

توصیه های کاربردی کلیدی

- علائمی که خطر بدخیمی را افزایش می‌دهند عبارتند از اندازه تومور 5 سانتی‌متر یا بزرگ‌تر، محل روی یا زیر فاسیا، توده‌های چسبیده به ساختارهای اطراف و رشد سریع. C

- برای تشخیص آبسه می توان از سونوگرافی بعنوان اقدامی مهم موثر استفاده کرد. A

- تصویربرداری اولیه با رادیوگرافی را قبل از تصویربرداری پیشرفته تر برای ارزیابی درگیری استخوانی و کلسیفیکاسیون داخل تومور در استئوژنیک یا سینویوسارکوم در نظر بگیرید. C

- هنگامی که یک توده نگران کننده یافت می شود، رادیوگرافی اولیه و سپس MRI سریع با کنتراست توصیه می شود تا منتظر توصیه رادیولوژیست و ارجاع به یک متخصص ارتوپدی انکولوژیست باشید. B

 

سطح شواهد

  • A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
  • B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
  • C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

منبع

ادامه مطلب

جراحی متابولیک برای چاقی بزرگسالان: پرسش‌ها و پاسخ‌های رایج

جراحی متابولیک برای چاقی بزرگسالان: پرسش‌ها و پاسخ‌های رایج

توصیه های کلیدی برای طبابت بالینی

- جراحی متابولیک باید در مشاوره گزینه های درمان چاقی برای بیماران واجد شرایط (BMI 40 کیلوگرم در متر مربع یا BMI 35 کیلوگرم در متر مربع و یک یا چند بیماری مرتبط با چاقی) گنجانده شود. C

- پس از جراحی متابولیک، بیماران باید از مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی خودداری کنند و مکمل های ویتامین روزانه را به طور نامحدود مصرف کنند. C

- پس از جراحی متابولیک، مطالعات آزمایشگاهی باید هر سه ماه یک بار برای اولین سال پس از جراحی و سپس سالانه انجام شود. C

- باید به بیماران توصیه کرد که حاملگی را برای حداقل 12 تا 24 ماه پس از جراحی متابولیک به تاخیر بیندازند. C

- جراحی متابولیک یک گزینه درمانی موثر برای دیابت نوع 2 است. A

- درمان اولیه برای سندرم دامپینگ شامل خوردن وعده های غذایی کوچک و مکرر است. اجتناب از مصرف مایعات همراه با وعده های غذایی؛ و اجتناب از قندهای سریع جذب شونده. C

- بای پس معده Roux-en-Y بهتر از گاسترکتومی اسلیو برای بیماران مبتلا به ریفلاکس معده به مری است. A

 

سطح شواهد

  • A = شواهد بیمار مدار و با کیفیت خوب
  • B =شواهد بیمار محور ناپایدار یا با کیفیت محدود
  • C =اجماع، شواهد بیماری مدار، طبابت رایج، نظر خبرگان پزشکی، یا موارد بیماران.

منبع

ادامه مطلب

پانکراتیت حاد

پانکراتیت حاد

تشخیص:

1- تعریف پانکراتیت حاد بر پایه وجود دو معیار از سه معیار زیر داده میشود: معیار بالینی (درد قسمت بالایی شکم)، معیار آزمایشگاهی (آمیلاز یا لیپاز سرم بیش از سه برابر حد نرمال)، و/یا معیار تصویربرداری (CT، MRI، و یا سونوگرافی). (GRADE 1B, strong agreement)

 

درمان:

1- برای حمایت حاد مایع درمانی اولیه در پانکراتیت حاد، رینگرلاکتات توصیه میشود. (GRADE 1B, strong agreement)

2- باید مایع درمانی وریدی (با رویکرد رسیدن به هدف) با میزان 5-10 ml/kg/h  آغاز شود تا اینکه اهداف احیایی مورد نظر  محقق شود. رویکرد ترجبحی برای ارزیابی پاسخ به مایع درمانی باید بر اساس یکی و یا بیشتر از معیارهای زیر باشد:

1- اهداف بالینی غیر تهاجی ضربان قلب کمتر از 120، میانگین فشارخون شریانی 65-85 و برونده ادراری بیش از 0.5-1 ml/kg/h

2- اهداف بالینی تهاجمی شامل تغییرات برونده قلبی و تعیین حجم خون داخل قفسه سینه،

3- اهداف بیومدیکال شامل هماتوکریت 35-44 درصد. (GRADE 2B, weak agreement)

 

3- آنتی بیوتیک وریدی پیشگیرانه برای پیشگیری از عوارض پانکراتیت حاد توصیه نمیشود. (GRADE 1B, strong agreement)

4- پروبیوتیک پیشگیرانه برای پیشگیری از عوارض عفونی پانکراتیت حاد توصیه نمیشود. (GRADE 1B, strong agreement)

5- در موارد پرانکراتیت خفیف (بدون رخداد نارسائی ارگانها)، با شروع روند کم شدن درد و کاهش مارکرهای التهابی، تغذیه دهانی انجام شود. (GRADE 2B, strong recommendation)

 

منبع:

Besselink M, van Santvoort H, Freeman M, Gardner T, Mayerle J, Vege SS, et al. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4, suppl 2):E1-E15.

ادامه مطلب

انسفالوپاتی کبدی

انسفالوپاتی کبدی

درمان حمله انسفالوپاتی کبدی آشکار

توصیه می شود که درمان انسفالوپاتی به صورت رویکرد چهار جانبه اقدام شود  (GRADE II-2, A, 1):

1- شروع اقدامات مراقبتهای حیاتی برای بیمارانی که اختلال هوشیاری دارند.

2- علل دیگر اختلال وضعیت ذهنی (تشخیصهای افتراقی اختلال هوشیاری) باید مد نظر قرار گیرند و درمان شوند

3- یافتن عوامل برانگیزاننده حمله و اصلاح آنها

عوامل برانگیزاننده انسفالوپاتی کبدی (مانند عفونتها و سپسیس) را بیابید و درمان کنید (GRADE II-2, A, 1).

4- شروع درمان امپایریک انسفالوپاتی کبدی

4-1- لاکتولوز اولین گزینه درمان حملات انسفالوپاتی کبدی آشکار  است (GRADE II-1, B,1).

4-2- ریفاکسیمین درمان موثری است که به لاکتولوز اضافه می شود تا از عود انسفالوپاتی کبدی آشکار پیشگیری کند (GRADE I, A, 1).

4-3- آمینواسیدهای با زنخیره های شاخه ای (branched chain amino acids BCAA) را میتوان به عنوان درمان جایگزین و یا عامل اضافه شونده، در بیمارانی که به درمانهای معمول جواب نمی دهند بکار برد (GRADE I, B, 2).

4-4- داروی LOLA وریدی  (L-ornithine L-aspartate) را میتوان به عنوان درمان جایگزین و یا عامل اضافه شونده، در بیمارانی که به درمانهای معمول جواب نمی دهند بکار برد (GRADE I, B,2).

4-5- نئومایسین یک گزینه جایگزین برای درمان انسفالوپاتی کبدی آشکار است (GRADE II-1, B, 2).

4-6- مترونیدازول یک گزینه جایگزین برای درمان انسفالوپاتی کبدی آشکار است (GRADE II-3, B, 2).

کلیات:

انسفالوپاتی کبدی یک اختلال عملکرد مغز است که به علت عدم کفایت کبد و/یا شانت پروتوسیستمیک ایجاد می شود و با طیف وسیعی از ناهنجاریهای نورولوژیک و روانی و از نظر شدت با دامنه ای از تغییرات تحت بالینی تا کوما خود را نشان می دهد.

انسفالوپاتی کبدی بر اساس نوع بیماری زمینه ای، شدت تظاهرات، دوره زمانی، و عامل برانگیزاننده حمله باید دسته بندی شود. (grade III, A, 1)

تقسیم بندی بر اساس نوع بیماری زمینه ای: A- نارسائی حاد کبدی B- بایپس یا شنت پورتوسیستمیک C- سیروز

تقسیم بندی بر اساس شدت تظاهرات بالینی: سه دسته پنهان (خفیف و درجه یک) و آشکار (درجه 2، 3) و کوما (درجه 4)

تقسیم بندی بر اساس دوره زمانی بروز علائم: حمله ای، عودهای مکرر، ماندگار

تقسیم بندی بر اساس عامل برانگیزاننده حمله: بدون عامل مستعد کننده و یا خود به خود، برانگیخته شده بوسیله یک بیماری دیگر.

تشخیص:

تشخیص انسفالوپاتی کبدی از طریق رد سایر علل اختلال عملکرد مغز به دست می آید  (GRADE II-2, A, 1).

بیماران از نظر سایر اختلالاتی که کارکرد مغز را تحت تاثیر قرار می دهند و انسفالوپاتی کبدی را تقلید می کنند (تشخیصهای افتراقی اختلال هوشیاری) باید بررسی شوند (grade II-2, A, 1).

انسفالوپاتی آشکار (overt) بر اساس معیارهای بالینی تشخیص داده می شود و بر اساس معیارهای WHC  (west haven criteria) و GCS درجه بندی می شود.

موارد انسفالوپاتی  (minimal) و مخفی (covert) را می توان با استفاده از تستهای روانسنجی و نوروفیزیولوژیک متعدد تشخیص داد و درجه بندی کرد. این تستها باید توسط معاینه کنندگان مجرب انجام شوند (GRADE II-2, B, 1).

تستهای تشخیص انسفالوپاتی خفیف و پنهان را میتوان در بیمارانی انجام داد که از از این تستها سود می برند، مثلا میتوان برای کسانی که کیفیت زندگی آنها آسیب دیده و یا بر فعالیت شغلی آنها تاثیر دارد و یا در ایمنی عمومی آنها تاثیر گذار باشد (GRADE III, B, 2).

اندازه گیری سطح آمونیا خون به تنهایی، در تشخیص، مرحله بندی و درجه بندی انسفالوپاتی کبدی در بیماران مزمن کبدی، کمکی نمی کند. مقادیر طبیعی نیاز به ارزیابی مجدد دارد. (GRADE II-3, A, 1).

پیشگیری از حملات انسفالوپاتی کبدی

لاکتولوز برای پیشگیری از عود حملات انسفالوپاتی کبدی پس از حمله اولیه، توصیه میشود (GRADE II-1, A, 1).

توصیه میشود که پس از حمله دوم، برای پیشگیری از عود حملات، ریفاکسیمین به لاکتولوز اضافه شود (GRADE I, A, 1).

برای پیشگیری از انسفالوپاتی بدنبال گذاشتن شنت پورتوسیستمیک، درمان پیشگیرانه روتین (لاکتولوز یا ریفاکسیمین) توصیه نمیشود (GRADE III, B, 1).

در شرایط خاص که عوامل مستعد کننده به خوبی کنترل شده اند (همانند عفونتها یا خونریزی واریسی)، یا اینکه عملکرد کبدی یا وضعیت تغذیه ای بهبود یافت، درمان پیشگیرانه را می شود قطع کرد (GRADE III, C, 2).

درمان انسفالوپاتی کبدی مخفی و یا خفیف با توجه به شرایط مختلف افراد، به صورت روتین توصیه نمیشود (GRADE II,2, B, 1).

میزان انرژی دریافتی روزانه باید 35 تا 45  کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن ایده آل فرد باشد (GRADE I, A, 1).

میزان دریافتی پروتئین روزانه باید 1.2 تا 1.5 گرم بر کیلوگرم در روز باشد (GRADE I, A, 1).

وعده های کوچک غذا و مکملهای غذایی مایع باید در طول روز توزیع شود و یک غذای کوچک نیز در اواخر شب فراهم شود (GRADE I, A, 1).

مکمل BCAA میتواند باعث شود که به مقدار دریافت نیتروژن توصیه شده دست پیدا کنیم و در بیمارانی که تحمل پروتئین غذائی را ندارند باید این مکمل تداوم یابد (GRADE II-2, B, 2).

 

توصیه های عمومی برای درمان انسفالوپاتی آشکار تیپ C (ناشی از سیروز) دوره ای شامل موارد زیر است.

هر حمله انسفالوپاتی کبدی آشکار (چه خود به خودی و چه با علت خاص) باید به صورت فعال درمان شود (GRADE II-2, A, 1).

توصیه می شود که پس از هر حمله انسفالوپاتی آشکار، پیشگیری ثانویه انجام شود (GRADE I, A, 1).

 

منبع:

Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.

ادامه مطلب

تب در شیرخوران 29 تا 60 روزه

تب در شیرخوران 29 تا 60 روزه

این توصیه ها برای شیرخورانی کاربرد دارد که سن 29 تا 60 روز دارند، تب 38 درجه و بیشتر دارند، منشا دقیق تب مشخص نیست و بیماری زمینه ای خاصی ندارند.

توصیه های مرتبط با تب در شیرخوران 29 تا 60 روزه

grade:evidence quality; strength of recommendation توضیحات
نمونه جهت آنالیز ادراری از طریق کیسه، ادرار کردن خود به خودی یا تحرک ادرار کردن گرفته شود و در صورتی که نتیجه مثبت بود، از طریق کاتتر و یا سوپراپوبیک، نمونه جهت کشت گرفته شود Grade: A; Strong Recommendation  معیارهای مثبت بودن آزمایش آنالیز ادرار: مثبت شدن لوکوسیت استراز، وجود 5 گلبول سفید در فیلد بزرگنمایی بالا در ادرار سانتریفوژ شده و یا 10 گلبول سفید در ادرار سانتریفوژ  نشده
یا باید نمونه از طریق کاتتر گذاشتن یا سوپراپوبیک گرفته شود، اگر نتیجه آنالیز ادرار مثبت بود، کشت نیز داده شود. Grade: A; Strong Recommendation  معیار مثبت بودن کشت ادرار سوپراپوبیک: وجود 10000 کلونی از یک پاتوژن به همراه وجود گلبول سفید در ادرار
باید یک نمونه کشت خون گرفته شود Grade: B; Moderate Recommendation   
باید مارکرهای التهابی را ارزیابی نمود. Grade: B; Moderate Recommendation  مارکرهای التهابی در مقادیر زیر غیر طبیعی محسوب می شوند: 1- دمای بیش از 38.5 درجه، 2- پروکلسیتونین بیش از 0.5 نانوگرم در میلی لیتر، 3- CRP بیش از 20، 4- تعداد نوتروفیلی مطلق بیش از 4200 یا بیش از 5000
اگر هر کدام از مارکرهای التهابی غیر طبیعی بودند، می توان نمونه CSF را برای آنالیز (تعداد گلبول سفید، شمارش افتراقی گلبولهای سفید، پروتئین، گلوکز، رنگ آمیزی گرم)، کشت برای باکتری، و آزامایش انتروویروس (اگر پلئوسیتوز CSF مشاهده شد، یا در طی فصل انتروویروس )  اخذ نمود Grade: C; Weak Recommendation   
اگر مارکرهای التهابی طبیعی بودند، نیازی به نمونه گیری CSF برای آنالیز و کشت نیست. Grade: B; Moderate Recommendation   
اگر آنالیز CSF مطرح کننده مننژیت باکتریال بود، باید از درمان ضد میکروبی وریدی استفاده کرد. Grade: A; Strong Recommendation   
در صورتی که هر دو شرط زیر برقرار باشد میتوان از درمان ضد میکروبی وریدی استفاده کرد: 1- آنالیز CSF (اگر نمونه گیری انجام شده باشد) طبیعی باشد. 2- هر کدام از مارکرای التهابی غیر طبیعی باشند. Grade: B; Moderate Recommendation   
اگر تمام شرایط زیر برقرار باشد درمان ضد میکروبی خوراکی باید شروع شود: 1- آنالیز CSF (در صورت نمونه گیری) طبیعی باشد. 2- آنالیز ادرار مثبت باشد. 3- هیچکدام از مارکرهای التهابی غیر طبیعی نباشند. Grade: B; Strong Recommendation  درمان اولیه در شیرخوران 29 تا 60 روزه: عفونت ادراری: تزریقی: سفتریاکسون، خوراکی: سفالکسین یا سفیکسیم. تب با منشا نامشخص: سفتریاکسون. مننژیت: سفتریاکسون یا سفتازیدیم بعلاوه وانکومایسین
اگر تمام شرایط زیر فراهم باشد در زمان انتظار جواب کشت باکتریال نیازی به استفاده از درمان ضد میکروبی نیست: 1- آنالیز CSF (اگر نمونه گیری انجام شده باشد) طبیعی یا مثبت از نظر انتروویروس باشد. 2- پاسخ آنالیز ادراری منفی باشد. 3- هیچکدام از مارکرهای التهابی آزمایش شده غیر طبیعی نباشند. Grade: B; Moderate Recommendation   
اگر نتیجه آنالیز CSF اخذ شده غیر طبیعی بود، شیرخوار باید در بخشی بستری شود که پرستاران و پرسنل در زمینه مراقبت شیرخواران 29-60 روزه مجرب باشند. Grade: A; Strong recommendation   
اگر هر کدام از مارکرهای التهابی غیر طبیعی بودند میتوان شیرخوار را در بخشی بستری نمود که پرستاران و پرسنل در زمینه مراقبت شیرخواران 29-60 روزه مجرب باشند. Grade: B; Moderate recommendation   
اگر تمام شرایط زیر فراهم باشد، شیرخوار باید در منزل مراقبت شود. 1- آنالیز CSF (اگر نمونه گرفته شده باشد)، طبیعی باشد. 2- تمام مارکرهای التهابی طبیعی باشند. 3- نتیجه آنالیز ادرار منفی باشد. 4- آموزش مناسب برای والدین ارائه شده باشد. 5- ارزیابی مجدد در طی 24 ساعت برنامه ریزی شده و مهیا شده باشد. 6- برای شرایط تغییر در شرایط بالینی برنامه ریزی شده و مقدمات آن فراهم شده باشد. برای مثال ارتباط بین خانواده و کارکنان درمانی و دسترسی به مراقبت پزشکی فوری Grade: B; Moderate Recommendation   
در مواردی که نمونه قابل تفسیر CSF اخذ نشده باشد، در صورتی که تمام شرایط زیر فراهم شده باشد میتوان از شیرخوار در منزل بدون درمان ضد میکروبی مراقبت نمود: 1- جواب آزمایش ادرار منفی باشد. 2- تمام مارکرهای التهابی بررسی شده طبیعی باشند. 3- والدین در صورت تغییر شرایط شیرخوار بتوانند سریعا مراجعه کنند و با پیگیری در عرض 24 تا 36 ساعت موافقت کنند. شیرخوران تحت مراقبت در منزل باید در طی 24 ساعت بعد مورد ارزیابی مجدد قرار بگیرند. Grade: B; Moderate Recommendation   
در صورت مهیا بودن تمام شروط زیر، درمان ضد میکروبی باید قطع شود: 1- تمام نتایج کشتهای باکتریال در 24- 36 ساعت منفی باشد. 2- بیمار از نظر بالینی خوشحال باشد و یا در حال بهبود باشد (مثلا از نظر تب و تغذیه). 3- هیچ عفونت دیگر نیازمند درمان (مانند اتیت مدیا) وجود نداشته باشد. Grade: B; Strong Recommendation   
بیماران با کشت ادارار مثبت (UTI) در صورتی که تمام شرایط زیر فراهم باشد باید از بیمارستان مرخص شوند: 1- نتیجه کشت خون منفی باشد. 2- نتیجه کشت CSF (اگر نمونه گرفته شده باشد) منفی باشد. 3- بیمار از نظر بالینی خوشحال باشد و یا در حال بهبود باشد (مثلا از نظر تب و تغذیه). 4- دلیل دیگری برای بستری شدن وجود نداشته باشد Grade: B; Strong Recommendation   
در صورتی که شیرخوار مبتلا به UTI تحت مراقبت در منزل دارای همه شرایط زیر باشد، درمان ضد میکربی خوراکی باید شروع شود و داروی ضد میکروبی وریدی قطع شود.1 - جواب کشت ادرار مثبت باشد. 2- نتیجه تمام کشتهای باکتریال دیگر در عرض 24-36 ساعت منفی باشد. 3- شیرخوار از نظر بالینی خوشحال باشد و یا در حال بهبود باشد (مثلا از نظر تب و تغذیه). Grade: B; Strong Recommendation   
شیرخوران از نظر عوامل بیماریزای یافته شده در ادرار، خون یا CSF با درمان ضد میکروبی هدفمند درمان شوند. طول درمان بستگی به طبیعت بیماری، ارگانیسم مسوول بیماری و پاسخ شیرخوار به درمان دارد. Grade: A; Strong Recommendation   
ادامه مطلب

درمان بیماری رفلاکس مری به معده GERD

درمان بیماری رفلاکس مری به معده GERD
  1. در بیماران دارای اضافه وزن و چاق، توصیه به کاهش وزن می شود تا علایم GERD بهتر شوند (strong recommendation,  moderate level of evidence).
  2. پیشنهاد می شود که 2-3 ساعت قبل از خواب، از غذا خوردن پرهیز شود (conditional recommendation, low level of evidence)
  3. پیشنهاد می شود که بیماران GERD از مصرف دخانیات و محصولات تنباکو پرهیز نمایند (conditional recommendation, low level  of evidence).
  4. برای کنترل علائم GERD پیشنهاد می شود که از مصرف غذاهایی که باعث شروع علایم می شوند پرهیز شود (conditional recommendation, low level of evidence).

توضیح: (از جمله مواردی که بالقوه میتواند علایم را بدتر کنند عبارتند از قهوه، شکلات، نوشیدنیهای گازدار، غذاهای تند، غذاهای اسیدی مثل مرکبات و گوجه و غذاهای پرچرب و مصرف الکل)

  1. برای بهبود علائم شبانه GERD پیشنهاد می شود که سر تخت بلند شود (قسمت سری تخت خواب بالا آورده شود) (conditional recommendation, low level of evidence).
  2. در التیام ازوفاژیت اروزیو (EE) بین درمان با مهار کننده های پمپ پروتونی PPIs در مقایسه با آنتاگونیستهای گیرنده هیستامینی 2 (H2RA)، ما درمان با PPIs را توصیه می کنیم (strong recommendation, high level of evidence).
  3. برای تداوم التیام ناشی از ازوفاژیت اروزیو، PPIs بر H2RA ترجیح داده شده و توصیه می شود (strong recommendation, moderate level of evidence).
  4. مصرف PPI در 30 تا 60 دقیقه قبل از غذا نسبت به مصرف قبل از خواب جهت کنترل علایم توصیه میشود (strong recommendation, moderate level of evidence).
  5. در بیمارانی که علایمشان با درمان PPI از بین رفت و مبتلا به گاستریت اروزیو و یا مری بارت نیستند، برای قطع دارو و یا مصرف به صورت "تنها در صورت نیاز" (مصرف PPI تنها زمانی که علامت دار شدند) یک بار تلاش شود و وقتی بهبود یافتند، دارو قطع شود (conditional recommendation. Low level of evidence).
  6. در آن دسته از بیماران GERD که نیازمند درمان ادامه دار PPIs هستند، این دارو در پایینترین دوزی که علایم GERD را کنترل کند و التیام ازوفاژیت اروزیو را برقرار کند تجویز شود (conditional recommendation, low level of evidence).
  7. در موارد عدم پاسخ به PPIs ما توصیه به عدم اضافه کردن روتین درمان مدیکال دیگر داریم (conditional recommendation, moderate level of evidence).
  8. در بیماران ازوفاژیت درجه C و D (درجه بندی لوس آنجلس با توجه به اندوسکوپی) توصیه به تداوم نامحدود درمان PPI یا جراحی ضد رفلاکس است (strong recommendation, moderate level of evidence).
  9. در غیاب شواهد عینی GERD، ما باکلوفن را توصیه نمی کنیم (strong recommendation, moderate level of evidence).
  10. ما توصیه بر عدم استفاده از هر نوع عامل پروکینتیک (مانند متوکلوپرامید) برای GERD داریم مگر آنکه شواهد عینی گاستروپارزی وجود داشته باشد (strong recommendation, low level of evidence).
  11. ما سوکرالفات را برای GERD بجز در دوران بارداری توصیه نمی کنیم (strong recommendation, low level of evidence).
  12. برای کنترل علامت سوزش سردل در بیماران بیماری رفلاکس غیر اروزیو (NERD) پیشنهاد می کنیم که درمان PPI به صورت گاهگاهی یا در صورت نیاز انجام شود (conditional recommendation, low level of evidence)

منبع:

Katz, Philip O. MD, MACG1; Dunbar, Kerry B. MD, PhD2,3; Schnoll-Sussman, Felice H. MD, FACG1; Greer, Katarina B. MD, MS, FACG4; Yadlapati, Rena MD, MSHS5; Spechler, Stuart Jon MD, FACG6,7 ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, The American Journal of Gastroenterology: January 2022 - Volume 117 - Issue 1 - p 27-56 doi: 10.14309/ajg.0000000000001538

ادامه مطلب