انسفالوپاتی کبدی

انسفالوپاتی کبدی

درمان حمله انسفالوپاتی کبدی آشکار

توصیه می شود که درمان انسفالوپاتی به صورت رویکرد چهار جانبه اقدام شود  (GRADE II-2, A, 1):

1- شروع اقدامات مراقبتهای حیاتی برای بیمارانی که اختلال هوشیاری دارند.

2- علل دیگر اختلال وضعیت ذهنی (تشخیصهای افتراقی اختلال هوشیاری) باید مد نظر قرار گیرند و درمان شوند

3- یافتن عوامل برانگیزاننده حمله و اصلاح آنها

عوامل برانگیزاننده انسفالوپاتی کبدی (مانند عفونتها و سپسیس) را بیابید و درمان کنید (GRADE II-2, A, 1).

4- شروع درمان امپایریک انسفالوپاتی کبدی

4-1- لاکتولوز اولین گزینه درمان حملات انسفالوپاتی کبدی آشکار  است (GRADE II-1, B,1).

4-2- ریفاکسیمین درمان موثری است که به لاکتولوز اضافه می شود تا از عود انسفالوپاتی کبدی آشکار پیشگیری کند (GRADE I, A, 1).

4-3- آمینواسیدهای با زنخیره های شاخه ای (branched chain amino acids BCAA) را میتوان به عنوان درمان جایگزین و یا عامل اضافه شونده، در بیمارانی که به درمانهای معمول جواب نمی دهند بکار برد (GRADE I, B, 2).

4-4- داروی LOLA وریدی  (L-ornithine L-aspartate) را میتوان به عنوان درمان جایگزین و یا عامل اضافه شونده، در بیمارانی که به درمانهای معمول جواب نمی دهند بکار برد (GRADE I, B,2).

4-5- نئومایسین یک گزینه جایگزین برای درمان انسفالوپاتی کبدی آشکار است (GRADE II-1, B, 2).

4-6- مترونیدازول یک گزینه جایگزین برای درمان انسفالوپاتی کبدی آشکار است (GRADE II-3, B, 2).

کلیات:

انسفالوپاتی کبدی یک اختلال عملکرد مغز است که به علت عدم کفایت کبد و/یا شانت پروتوسیستمیک ایجاد می شود و با طیف وسیعی از ناهنجاریهای نورولوژیک و روانی و از نظر شدت با دامنه ای از تغییرات تحت بالینی تا کوما خود را نشان می دهد.

انسفالوپاتی کبدی بر اساس نوع بیماری زمینه ای، شدت تظاهرات، دوره زمانی، و عامل برانگیزاننده حمله باید دسته بندی شود. (grade III, A, 1)

تقسیم بندی بر اساس نوع بیماری زمینه ای: A- نارسائی حاد کبدی B- بایپس یا شنت پورتوسیستمیک C- سیروز

تقسیم بندی بر اساس شدت تظاهرات بالینی: سه دسته پنهان (خفیف و درجه یک) و آشکار (درجه 2، 3) و کوما (درجه 4)

تقسیم بندی بر اساس دوره زمانی بروز علائم: حمله ای، عودهای مکرر، ماندگار

تقسیم بندی بر اساس عامل برانگیزاننده حمله: بدون عامل مستعد کننده و یا خود به خود، برانگیخته شده بوسیله یک بیماری دیگر.

تشخیص:

تشخیص انسفالوپاتی کبدی از طریق رد سایر علل اختلال عملکرد مغز به دست می آید  (GRADE II-2, A, 1).

بیماران از نظر سایر اختلالاتی که کارکرد مغز را تحت تاثیر قرار می دهند و انسفالوپاتی کبدی را تقلید می کنند (تشخیصهای افتراقی اختلال هوشیاری) باید بررسی شوند (grade II-2, A, 1).

انسفالوپاتی آشکار (overt) بر اساس معیارهای بالینی تشخیص داده می شود و بر اساس معیارهای WHC  (west haven criteria) و GCS درجه بندی می شود.

موارد انسفالوپاتی  (minimal) و مخفی (covert) را می توان با استفاده از تستهای روانسنجی و نوروفیزیولوژیک متعدد تشخیص داد و درجه بندی کرد. این تستها باید توسط معاینه کنندگان مجرب انجام شوند (GRADE II-2, B, 1).

تستهای تشخیص انسفالوپاتی خفیف و پنهان را میتوان در بیمارانی انجام داد که از از این تستها سود می برند، مثلا میتوان برای کسانی که کیفیت زندگی آنها آسیب دیده و یا بر فعالیت شغلی آنها تاثیر دارد و یا در ایمنی عمومی آنها تاثیر گذار باشد (GRADE III, B, 2).

اندازه گیری سطح آمونیا خون به تنهایی، در تشخیص، مرحله بندی و درجه بندی انسفالوپاتی کبدی در بیماران مزمن کبدی، کمکی نمی کند. مقادیر طبیعی نیاز به ارزیابی مجدد دارد. (GRADE II-3, A, 1).

پیشگیری از حملات انسفالوپاتی کبدی

لاکتولوز برای پیشگیری از عود حملات انسفالوپاتی کبدی پس از حمله اولیه، توصیه میشود (GRADE II-1, A, 1).

توصیه میشود که پس از حمله دوم، برای پیشگیری از عود حملات، ریفاکسیمین به لاکتولوز اضافه شود (GRADE I, A, 1).

برای پیشگیری از انسفالوپاتی بدنبال گذاشتن شنت پورتوسیستمیک، درمان پیشگیرانه روتین (لاکتولوز یا ریفاکسیمین) توصیه نمیشود (GRADE III, B, 1).

در شرایط خاص که عوامل مستعد کننده به خوبی کنترل شده اند (همانند عفونتها یا خونریزی واریسی)، یا اینکه عملکرد کبدی یا وضعیت تغذیه ای بهبود یافت، درمان پیشگیرانه را می شود قطع کرد (GRADE III, C, 2).

درمان انسفالوپاتی کبدی مخفی و یا خفیف با توجه به شرایط مختلف افراد، به صورت روتین توصیه نمیشود (GRADE II,2, B, 1).

میزان انرژی دریافتی روزانه باید 35 تا 45  کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن ایده آل فرد باشد (GRADE I, A, 1).

میزان دریافتی پروتئین روزانه باید 1.2 تا 1.5 گرم بر کیلوگرم در روز باشد (GRADE I, A, 1).

وعده های کوچک غذا و مکملهای غذایی مایع باید در طول روز توزیع شود و یک غذای کوچک نیز در اواخر شب فراهم شود (GRADE I, A, 1).

مکمل BCAA میتواند باعث شود که به مقدار دریافت نیتروژن توصیه شده دست پیدا کنیم و در بیمارانی که تحمل پروتئین غذائی را ندارند باید این مکمل تداوم یابد (GRADE II-2, B, 2).

 

توصیه های عمومی برای درمان انسفالوپاتی آشکار تیپ C (ناشی از سیروز) دوره ای شامل موارد زیر است.

هر حمله انسفالوپاتی کبدی آشکار (چه خود به خودی و چه با علت خاص) باید به صورت فعال درمان شود (GRADE II-2, A, 1).

توصیه می شود که پس از هر حمله انسفالوپاتی آشکار، پیشگیری ثانویه انجام شود (GRADE I, A, 1).

 

منبع:

Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.

تگ (ها):

آخرین مطالب